李楯:公共卫生与人权

选择字号:   本文共阅读 2629 次 更新时间:2020-02-12 10:21:11

进入专题: 人权   公共卫生   公共政策   制度伦理   转型与发展  

李楯 (进入专栏)  

  

1分11选5_[官网首页]   摘要:本文是置人权于中国公共卫生场域中的阐释。起因是2004年后——2004年, 人权在中国入宪——当人们试图以人权作为转型中中国公共卫生的基础理念时, 却发现从旧体制 (计划经济体制) 走出来的中国公共卫生很难在实际上接受人权:是同样地保护每一个人, 还是保护大多数人;是首先着眼于管理, 还是强调国家对每一个人的健康权的积极责任, 是在中国, 公共卫生必须面对的问题。

   关键词:人权; 公共卫生; 公共政策; 制度伦理; 转型与发展;

  

   整个医学以及其中的公共卫生, 都被过于技术化了。诚然, 作为一个最古老的, 也是在科学和技术上处于最前沿的学科和职业, 从事这方面实际工作的人们和从事这方面研究的人们因其在今天的社会上相对从事其他职业的人们是一个专业化、职业化程度极高的群体, 必然会导致一种技术化倾向在他们之中出现。但不要忘了, 正是在这样一个职业中, 早在2400年前, 就出现了希波克拉底誓言, 在上个世纪中, 二战结束后即出现了“知情同意”的伦理原则, 在距我们最近的世纪之交, 由联合国189个会员国元首汇聚一处, 确立的“千年目标”, 就有多处与医疗和公共卫生相关, 其着眼处正是社会公正、平等和反歧视, 是对处弱势的人们的尊重、关怀和给予平等的人之间的帮助。

   在今日的世界, 主流的认可、尊重和保护人权的理念, 应是构建公共卫生理论、公共卫生政策法律制度和公共卫生体制的基础。

   当然, 人权并不是公共卫生的必然的基础, 以人权为公共卫生的基础出自人们的一种价值选择——这就是“以人为本”, 是对人的基本权利的认可、尊重和保护。

1分11选5_[官网首页]   在当下, 公开反对人权的人已经不是很多了, 但公共卫生正是一个可以“公共” (以“公共利益”或“整体利益”) 为由去限制甚至是否定个人的权利的场域。所以, 我们就特别有必要就公共卫生与人权的关系做一番梳理, 以明确我们所应采取的基本立场。

  

   一、专业所局限的思维和价值取向

   在文、法、理、工、农、医等大的学科划分中, 医学和工学、农学等是一类首先着眼于应用的学科。医生要为人治病, 医生是一个职业, 从事这个职业的人要以此谋生——于是, 就引出了下面两个问题。

   第一个问题是:随着技术化和专门化的程度越来越高, 以至同在医学领域内不同的专业也给人“隔行如隔山”的感觉;技术化和专门化, 使从业者往往忽略了自己面对的不只是一个或者是一些生物性的人的器官的功能性的或者是气质性的病变, 还有一个或者是一群病在其身的有情感、有思虑、和他人和社会有着千丝万缕的联系的具有社会性的人, 还有这个人或是这些人所赖以存在的社会。1分11选5_[官网首页]因此, 需要考虑的不只是自己作为专业人士而认为的这个病应该怎样治, 还有自己面对的这个或者是这些病人怎样想, 病人是否都愿意接受这种治疗的问题。专业人士对外行不自觉的居高临下的优越感, “为病人好”即可“代病人选择” (不考虑病人自己的选择) 的想法, 常常出现在以医疗卫生为业的人中。因此, 这里, 对每一个以医疗卫生为业的人的提示就是:是否应克服过于专业化、技术化的思维方式, 时常要使自己作为人回到整体的人、整体的社区和人际关系、整体的人类社会和人与自然的关系来思考问题, 因为自己不是一部装了专业软件的计算机, 面对的也不是一个或者是一群作为“病”的载体的生物人。

   从另一方面说, 以医疗卫生为业的人也和其他人一样, 一生面临的既有做事 (如行医;从事公共卫生工作) 的问题, 也有做人的问题;终身学习, 通识和专门的技能各有不同的意义。

   第二个问题是:以医疗卫生为业的人要谋生, 但医术是仁术, [1]不只是有收入、有成就就可以, 不只是收入越多, 名声、地位越高越好。于是就有了“遵守为病人谋利益的道德原则”, “杜绝一切堕落及害人的行为”, 不问贫富、身份、自己的好恶和对方行为和品性的优劣, 对所有的病人“一视同仁”和“在治病过程中, 凡我所见所闻, 不论与行医业务有否直接关系, 凡我认为要保密的事项坚决不予泄漏”的誓言。[2]当然, 并非是所有从事医疗卫生工作的人都曾立此誓言, 更不是所有立此誓言的人都遵守此誓言。在相当长的一个时期内, 在我们所处的社会中, 人们极少考虑一般意义上的伦理问题, 而以医疗卫生为业的人恰恰应是有着“实践的焦虑”, 会时常感到道德的“沉重分量”, 感到道德或者是宗教“永恒之罚的可怕力量”[3]的人——尽管在实际上并非如此——因为他们的工作随时面对的都是人——一个活生生的而又处病痛中的人, 他们应最能感受到生命的价值和人的尊严不时地逼迫和考量着自己的选择 (与此相反的是, 从业已久的人对死、病痛和人的尊严的麻木) 。而有关医疗卫生的职业行为规范和政策法律在本质上正是生成于这种道德伦理之上的;好政策与坏政策, 良法与恶法之分的判定, 正是基于这种道德伦理的标准的——因为现代伦理主要关注的是:行为、准则、规范和义务。[4]

   研究者在探讨为什么有些人面对道德问题持一种“不反省的态度”时认为:一, 极端利己或享乐主义使内心不再有任何焦虑和廉耻之心;二, 盲目或狂热地相信某种宗教教义或政治教条, 因而失去了自己的道德反省和独立思考的能力;三, 一种思想上的懒惰或惰性, 都可表现出对待伦理问题的冷淡或者无视;[5]而一种机会主义的处世态度, 则会表现出对明知不当的现世习俗和规则的妥协和因循。

   失去了伦理思考的医疗卫生政策和法律, 正可能是一种过于技术化, 而无视人的尊严和价值的政策和法律。

  

   二、治病与公共卫生

   中国正在变革之中。从一个既不同于发达国家, 也不同于发展中国家的特殊的计划经济体制的社会转向市场经济的社会, 从一个对外封闭的国家回归到国际社会主流, 并日益走向开放。在此期间, 许多现象、概念和问题, 都是需要解释的。“治病”、“公共卫生”这样的概念, 也是如此——是用居世界主流, 形成于发达国家的概念, 文不对题地来述说转型过程中形似而质异的事物, 是用定型于计划经济体制时期的认知、思维和表述方式“以不变应万变”地解说正在变化中的世事, 还是面对中国真问题, 清醒地阐释社会转型中的有关人的健康-医疗卫生的状况及问题, 以希冀在接受人类普世的价值理念的前提下, 经过全社会充分地讨论争辩, 尝试践行, 形成适于中国的, 有利于改善人的健康状况和不断提升人的健康水准的政策法律和制度体系, 既检验了中国人的智慧和应对问题的能力, 也标识着中国制度伦理的品性。

1分11选5_[官网首页]   关于个人疾病的医治:“治病”, 在发达国家和一般发展中国家, 首先是个人的私事, 这决定了病人有自主选择权;医生应该尊重病人的这种选择权, 使病人在尽可能充分知情的情况下做出选择。其次, 是国家的积极责任, 这又决定了政府有责任设置惠及全民的医疗保障制度, 并以公共财政来支撑这种医疗保障制度的运营。

   关于公共卫生:有着多种定义——包括由美国耶鲁大学公共卫生学院Winslow教授提出[6], 后由世界卫生组织采纳的定义。在中国, 需要解释的是:相对私领域, 才有公领域。从古罗马就形成的公法与私法之分的概念, 在中国长时期是不存在的。

   另外, 国家概念、社会概念并不能和公共领域的概念划等号。尽管在西方较早就有了与政府相对应的市民社会的概念, 有了在中国今天对很多人来说是难以理解——或者说, 是并未真正理解——的与“政府”相对应的“市民社会”。

   不少述及公共卫生的著述都讲到“公共卫生的实质是公共政策”, [7]或者“公共卫生的核心是公共政策”, [8]但较公共卫生而言, 公共政策是一个更为晚出的概念。

   在公共政策这个概念出现之前, 在西方, 已经有了人民主权的概念, 公民是国家的主人, 而政府及组成政府的官员只不过是人民的大大小小的“管家”而已。公民通过普遍的选举, 产生代议制政府, 政府行政机关运行的基准是“依法行政, 违法无效” (政府的行政机关本身是不能立法的) 。法治[9]理念下的代议制民主是这个时期人类社会主流的基础性的制度。

   公共政策出现的更直接的前提, 是民主制度的进一步发展。人们超越意识形态, 摈弃对立与不合作的思路, 寻求共生、双赢或共赢。在代议制民主作为基本制度不变的情况下, 协商民主有了长足地发展。这时, 善治[10]理念下的利益、主张各不相同的人们寻求共识与合作, 政府、企业、非政府的和非营利的民间组织、社区, 以及国际社会和世界公民社会的共同参与, 共担责任, 成为这一时期人们, 以至是人类面对共同问题 (其中有许多是难题) 的新的思维和行为的方式。

   中国曾经是个总体性极强的社会, 在计划经济体制时期, 国家空间和社会空间合而为一, 在党政机关的领导下, 每一个人都在一个单位之中, 每一个单位都在一个类似军队建制的序列化体系之中, 整个社会像是一部统一运转的机器——只不过这部机器的效率在后来越来越差了。改革, 首先使人们认识到政府不能什么都管, 于是, 让出了市场的空间;思想解放, 又使人们认识到个人应保有自己的空间 (可供自己自主选择的空间) , 于是, 划分公、私领域, 使人们能够在自己的空间里自主选择的问题开始提出;法律上公法、私法之分也在被否定多年之后, 重新被认可。较政府行使职权的空间 (公权力空间) 、市场的空间、私人的空间更晚被人们认识到的是公共空间——一个关系多方利益、愿望的, 只有政府、企业、非政府的和非营利的民间组织、社区和个人合作 (甚至是包括国际组织等在内的世界性的合作) 才能解决不同的人群、组织都必须共同面对的问题, 改善共同的生存环境的空间。

   正是在这种情况下, 公共政策的概念才能出现。此前, 只有政党的政策、政府的政策 (或者说国家的政策) 。公共政策概念的形成前提和过程是:一、结构发生了变化, 不再只表现为一种权力统治或管理下自上而下的单向维度, 而是呈现出一种多元的、自治、管理交叉、互动的景象;二、有了不同利益、主张的人群和社会组织都必须面对的共同问题——即“公共”的问题;三、对应公共问题的决策是在多方参与之下完成的, 公共政策的形成是不同利益、主张衡平协调的结果——从另一方面说, 单靠多方之中的某一方 (即使是政府) 已经没有能力解决这些问题了;四, 政策的实施、政策的评价、政策的改进, 也是在多方参与之下进行的。

   公共卫生问题的时段划分。公共卫生概念 (公共卫生问题) 既然出现在公共政策概念之前, 那么, 我们就需要区分早期的公共卫生问题和在公共政策出现后公共卫生“实质是公共政策”和公共卫生的“核心是公共政策”后的公共卫生问题。甚至对于中国这样的特殊的处转型时期的国家, 还需要区分“公共卫生问题公共政策化时期”的公共卫生问题和“公共卫生问题公共政策化后时期”的公共卫生问题。

早期的公共卫生问题与政策法律的回应。19世纪, 随着工业化、城市化的推进, 人口的增多和人口向城市聚集, 近现代的城市问题开始出现, 其中之一就是卫生问题。粪便、垃圾及其他废弃物污染了饮用水, 工厂拥挤、恶劣的工作环境、棚户区肮脏、狭窄的居住环境, 加之有害物质和气体的排放, 使本已流通不畅的空气进一步被污染, 而这些又为疾病的传播提供了条件。(点击此处阅读下一页)

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